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Solicitud Examen PCR
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Solicitud Examen PCR
SOLICITUD EXAMEN PCR
"
* Obligatorio
" señala los campos obligatorios
IMPORTANTE
La realización de este examen es sólo para pacientes "SIN SÍNTOMAS COVID". De tener algún síntoma, debe concurrir a un Servicio de Urgencia para evaluación médica. La toma de muestras de examen es de lunes a jueves de 08:00 a 16:20 hrs. y Viernes de 08:00 a 15:20 hrs . No contamos con atención días festivos, sábados ni domingos. El costo del examen es de $ 25.000, bonificado según su sistema de salud. El resultado del examen se encontrará disponible para ser descargado en nuestra página web http://laboratorio.hms.cl 24 hrs posterior a la toma de muestra.
¿ TIENE SÍNTOMAS COVID-19 ?
* Obligatorio
Si
No
En caso de presentar síntomas debe dirigirse al Servicio de Urgencia Respiratoria para evaluación y Tratamiento médico.
Primer nombre
* Obligatorio
Segundo nombre
Apellido paterno
* Obligatorio
Apellido materno
* Obligatorio
Código área
+56
Celular- Ejemplo: 987654321
* Obligatorio
Email
* Obligatorio
¿Es funcionario activo de las Fuerzas Armadas ó de Órden?
* Obligatorio
Si
No
¿La realización del examen es por Comisión de Servicio Institucional?
* Obligatorio
Si
No
__________________________________________________________________________________________________________________________
Nacionalidad
* Obligatorio
Chilena
Extranjera
RUN (sin puntos ni guión.) Ejemplo: 12345678k
* Obligatorio
Ingrese su cédula de identidad
Pueblo originario
* Obligatorio
Elija una opción
Ninguno
Mapuche
Aymara
Rapa Nui
Quechua
Colla
Diaguita
Kawescar
Yagán (Yamana)
País al que pertenece
Afghanistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua y Barbuda
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bangladesh
Barbados
Baréin
Belice
Benin
Bermuda
Bhután
Bielorusia
Bolivia
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bégica
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canada
Chad
China
Chipre
Colombia
Comoras
Congo, República Democrática del
Congo, República de
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Curazao
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Eswatini (Suazilandia)
Etiopía
Fiji
Filipinas
Finlancia
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana
Guayana Francesa
Guernsey
Guinea
Guinea Bissau
Guinea Ecuatorial
Haití
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indonesia
Iraq
Irlanda
Irán
Isla Bouvet
Isla Norfolk
Isla de Man
Isla de Navidad
Islandia
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Faroe
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Islas Åland
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jersey
Jordán
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
LIbia
Lesoto
Liberia
Liechtenstein
Lituania
Lituania
Luxemburgo
Líbano
Macau
Macedonia
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Mali
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
Micronesia
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
México
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Níger
Omán
Paises Bajos
Pakistán
Palau
Palestina, Estado de
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Pitcairn
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República Democrática Popular de Laos
República Dominicana
Reunión
Ruanda
Rumanía
Rusia
Sahara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena
Santa Lucía
Santa Sede
Santo Tomé y Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Sint Maarten
Siria
Somalia
South Georgia
Sri Lanka
Sudáfrica
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwan
Tanzania
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Túnez
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Zambia
Zimbaue
Pasaporte
* Obligatorio
Pasaporte, sólo en caso de ser extranjero
Fecha de Nacimiento
* Obligatorio
Género
* Obligatorio
Masculino
Femenino
¿ Se encuentra usted embarazada ?
* Obligatorio
Si
No
Tal vez
__________________________________________________________________________________________________________________________
Tipo de vía
* Obligatorio
Avenida
Calle
Pasaje
Camino
Dirección
* Obligatorio
Número
* Obligatorio
Tipo de vivienda
Depto
Parcela
Indique una opción sólo si usted habita en un departamento ó parcela
Depto ó Parcela
* Obligatorio
Condominio o Villa
Comuna
* Obligatorio
Alhué
Buin
Calera de Tango
Cerrillos
Cerro Navia
Colina
Conchalí
Curacaví
El Bosque
El Monte
Estación Central
Huechuraba
Independencia
Isla de Maipo
La Cisterna
La Florida
La Granja
La Pintana
La Reina
Lampa
Las Condes
Lo Barnechea
Lo Espejo
Lo Prado
Macul
Maipú
María Pinto
Melipilla
Ñuñoa
Padre Hurtado
Paine
Pedro Aguirre Cerda
Peñaflor
Peñalolén
Pirque
Providencia
Pudahuel
Puente Alto
Quilicura
Quinta Normal
Recoleta
Renca
San Bernardo
San Joaquín
San José de Maipo
San Miguel
San Pedro
San Ramón
Santiago
Talagante
Til til
Vitacura
__________________________________________________________________________________________________________________________
Comorbilidades
* Obligatorio
Ninguna
Cardiopatía crónica
Enfermedad neurológica crónica
Enfermedad pulmonar crónica
Diabetes
Asma
Enfermedad hepática crónica
Inmunocomprometido (enfermedad o tratamiento)
Enfermedad cardiovascular
Obesidad
Hipertensión arterial
Otra(s)
Otra(s) ¿Cuál(es)?
* Obligatorio
__________________________________________________________________________________________________________________________
¿ Es usted trabajador de la salud?
* Obligatorio
Si
No
Establecimiento de salud en donde trabaja
* Obligatorio
__________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuenta con Orden Médica PCR?
* Obligatorio
Si
No
Ingrese el número de folio Epivigila ( Código de 8 dígitos entregado en la órden médica)
* Obligatorio
Motivo del examen PCR
* Obligatorio
Viaje nacional
Viaje internacional
Postulación o ingreso a curso dentro de la FF.AA.
Actividad deportiva profesional
Regreso al país desde el extranjero (últimos 10 días)
Procedimiento quirúrgico en el Hospital Militar
Procedimiento médico o quirúrgico externo al HMS
Alerta COVID Sin síntomas
Fecha de retorno a Chile
* Obligatorio
DD barra MM barra AAAA
La fecha de PCR será agendada posterior a los 7 días desde el retorno a Chile
Fecha actividad deportiva
* Obligatorio
DD barra MM barra AAAA
Fecha postulación o ingreso a Curso dentro de las FF.AA.
* Obligatorio
DD barra MM barra AAAA
Fecha probable de cirugía
* Obligatorio
MM barra DD barra AAAA
¿Cuenta con examen PCR COVID positivo en los últimos 60 días?
SÍ
NO
Adjunte resultado de examen PCR COVID
Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, gif.
IMPORTANTE
Según normativa MINSAL este examen se debe realizar durante los 2 primeros días desde el contacto con el caso considerando como día 1 el último día de contacto con el caso. Si presenta síntomas debe dirigirse a un Servicio de Urgencia. La persona debe estar atenta a la presentación de síntomas hasta 10 días desde el último contacto con el caso.
IMPORTANTE
Todos los pacientes que tengan una intervención quirúrgica programada en el Hospital Militar de Santiago deben concurrir previamente a la oficina de Control Prequirúrgico, ubicada en el 2do Nivel. Se solicita reservar una hora de atención en la mencionada Unidad, en forma presencial ó al correo kvalen@hms.cl .
Fecha último contacto con Caso Positivo
* Obligatorio
DD barra MM barra AAAA
Ciudad
* Obligatorio
Aysén
Antofagasta
Araucanía
Atacama
Bío-Bío
Coquimbo
Libertador General Bernardo O´higgins
Los Lagos
Magallanes
Maule
Tarapacá
Valparaíso
Fecha de viaje
* Obligatorio
DD barra MM barra AAAA
Hora viaje nacional
* Obligatorio
Hora
:
Minutos
AM
PM
AM/PM
País al que viaja
* Obligatorio
Afghanistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua y Barbuda
Antártida
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bangladesh
Barbados
Baréin
Belice
Benin
Bermuda
Bhután
Bielorusia
Bolivia
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bégica
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canada
Chad
China
Chipre
Colombia
Comoras
Congo, República Democrática del
Congo, República de
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Curazao
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Eswatini (Suazilandia)
Etiopía
Fiji
Filipinas
Finlancia
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana
Guayana Francesa
Guernsey
Guinea
Guinea Bissau
Guinea Ecuatorial
Haití
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indonesia
Iraq
Irlanda
Irán
Isla Bouvet
Isla Norfolk
Isla de Man
Isla de Navidad
Islandia
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Faroe
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Islas Åland
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jersey
Jordán
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
LIbia
Lesoto
Liberia
Liechtenstein
Lituania
Lituania
Luxemburgo
Líbano
Macau
Macedonia
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Mali
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
Micronesia
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
México
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Níger
Omán
Paises Bajos
Pakistán
Palau
Palestina, Estado de
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Pitcairn
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República Democrática Popular de Laos
República Dominicana
Reunión
Ruanda
Rumanía
Rusia
Sahara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena
Santa Lucía
Santa Sede
Santo Tomé y Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Sint Maarten
Siria
Somalia
South Georgia
Sri Lanka
Sudáfrica
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwan
Tanzania
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Túnez
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Zambia
Zimbaue
Fecha de viaje al extranjero
* Obligatorio
DD barra MM barra AAAA
Hora viaje internacional
* Obligatorio
Hora
:
Minutos
AM
PM
AM/PM
Fecha procedimiento médico externo al HMS
* Obligatorio
DD barra MM barra AAAA
Instalación de salud
* Obligatorio
Indique la instalación de salud donde realizará el procedimiento
Orden de Cirugía o Procedimiento
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Ingrese la orden de cirugía o procedimiento
Fecha de preferencia para el examen
DD barra MM barra AAAA
Horario de Preferencia examen PCR
* Obligatorio
Indique el horario de su preferencia para la reserva de su hora. Ésta será agendada según la disponibilidad.
08:00 a 09:00 hrs
09:10 a 12:20 hrs
14:00 a 16:20hrs
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